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半岛平台-基于血糖控制目标HbA1c制定和调整T2DM患者的降糖治疗方案
2024-04-27
半岛平台-基于血糖控制目标HbA1c制定和调整T2DM患者的降糖治疗方案
编者按：依据我国最新版T2DM防治指南，基于重要的血糖控制预测指标HbA1c，搜寻国内外胰岛素治疗的随机对照试验和真实世界研究证据，探讨2型糖尿病患者的精细化血糖管理策略。一、胰岛素起始治疗——怪生无雨都张伞，不是遮头是使风。《中国2型糖尿病防治指南》最新版重磅推出后，众多更新点引人关注，如何基于血糖控制目标HbA1c制定和调整T2DM患者的降糖治疗方案，也是领域内专家学者热衷探讨的话题之一。1、治疗效果的预判依据血糖不达标人群的特点 HbA1c≥7%与病程长短、口服降糖药治疗时间及品种数量呈显著正相关1，提示血糖控制不佳的患者有口服降糖药服用品种多、时间长等特点。 RCT试验和真实世界研究证据显示，在非白人患者中，有并发症、联用多种口服降糖药且病程长的患者，采用基础胰岛素治疗后，HbA1c未达标的比例更多。HbA1c≥7%比HbA1c＜7%的患者，病程更长（9.5年 vs 8.3年），患有2种以上合并症的比例更多（约67% vs 32%），联用口服降糖药的种类也更多（服用2种以上的比例约 80% vs 20%）2。餐后血糖是关键 根据一项前瞻性、多中心、观察性研究，基础胰岛素治疗后空腹血糖达标，但HbA1c未达标的患者中，有90%以上经历过至少一次餐后高血糖3。6项试验设计相似的研究共纳入1699例患者，口服降糖药治疗不达标后起始治疗均采用基础胰岛素，旨在观察基础胰岛素治疗前后，餐后血糖和空腹血糖对整体血糖影响的权重。结论仍剑指餐后血糖，其对整体血糖影响的权重高达59-69%4。2、未雨绸缪的方案选择预混胰岛素及类似物vs. 基础胰岛素 经过预判，针对血糖不易达标的患者，选用指南推荐的预混胰岛素及类似物，还是采用口服降糖药+基础胰岛素（中、长效胰岛素类似物）治疗方案呢？ 比较起始选用预混胰岛素类似物和基础胰岛素治疗效果的两项研究5,6，对比了在不同基线HbA1c的情况下，每日两次注射诺和锐&7?猨?費 占祤q?]甾h??-执愚穟`持廫鋤0???呸2?煬?!勊??熠gM瞅嵾?﹍琜铸Y嘓U?賾訿G噫e跔e?eg;30和每日一次注射甘精胰岛素后患者的血糖控制情况。两项研究的结论一致：在口服药治疗后血糖不达标的患者中，基线期HbA1c＞8.5%的亚组，起始选用诺和锐&?唎?崻5 ">w鈒?漬?禘馍牠羾梟~Kx?躦y臃偝C札嘁筗逳玛€?`驥?S滤赓g??邨摪B璐y阃?竼追耣?:@俠??瑴??X S?Fk轟霞X|逖隞R嵳騘葉HY雚?l?5f?beg;30后的HbA1c下降较多，达标率更高，重度低血糖发生风险并未增加。图1. 诺和锐&7?猨?費 占祤q?]甾h??-执愚穟`持廫鋤0???呸2?煬?!勊??熠gM瞅嵾?﹍琜铸Y嘓U?賾訿G噫e跔e?eg;30降低HbA1c且达标率更高HbA1c ＆ PPG 除HbA1c外，上文提到的关键指标——餐后血糖，也是选择起始胰岛素治疗方案的重要参考。一项非干预性、前瞻性真实世界研究，随访4年、共纳入12个国家共2999例T2DM患者，该研究发现，餐后血糖较基线空腹血糖平均增幅为1.9mmol/L的患者，起始选用基础胰岛素治疗；餐后血糖平均为增幅3.5mmol/L的患者，起始选用预混胰岛素治疗7。这一结果也佐证了《T2DM患者预混胰岛素类似物的起始、强化和优化治疗实践指南》8的建议，餐后血糖增幅>3mmol/L，是起始预混胰岛素及类似物的合适时机。 综上，对于服用≥2种口服降糖药后血糖控制不佳，HbA1c＞8.5% ；或餐后血糖较空腹血糖增幅＞3mmol/L 的患者，综合考虑患者的饮食、生活习惯、治疗意愿等情况，可选用预混胰岛素胰岛素类似物诺和锐&?唎?崻5 ">w鈒?漬?禘馍牠羾梟~Kx?躦y臃偝C札嘁筗逳玛€?`驥?S滤赓g??邨摪B璐y阃?竼追耣?:@俠??瑴??X S?Fk轟霞X|逖隞R嵳騘葉HY雚?l?5f?beg;30每日注射2次作为起始治疗。二、胰岛素治疗的优化调整——相机而行，自有良策。1、增加基础胰岛素——天花板效应掣肘根据国内外RCT及真实世界研究结果，基线HbA1c较高的患者，起始基础胰岛素治疗后，HbA1c达标率较低。即使治疗后短期内HbA1c达标，长期血糖控制亦不佳。无论是继续增加基础胰岛素的剂量或是延长治疗时间，对血糖控制的改善作用均欠佳1,9-13。基础胰岛素剂量增至高于0.5U/kg/d后，并不能增加空腹血糖和HbA1c达标率，却可引发较高的增重风险14。基础胰岛素的最大剂量为0.5~0.6U/kg/d15。2、预混胰岛素类似物vs. 基础+餐时胰岛素究其原因，可能与胰岛β细胞功能衰竭及临床惰性有关。起始基础胰岛素治疗，最初也许能够控制空腹血糖，并在一定程度上控制餐后血糖，但随着β细胞功能不断衰竭，对胰岛素需求持续增加。因胰岛素早相分泌缺失加重导致餐后血糖升高更严重，因此需要及时优化治疗方案，如补充餐时胰岛素16-24。可采用基础胰岛素+餐时（2~4次/d）方案，或预混胰岛素类似物（2~3次/d）进行胰岛素强化治疗15。根据纳入13项RCT研究（患者数5225例）的Meta分析，预混胰岛素治疗与基础+餐时胰岛素治疗方案相比，胰岛素的给药剂量相近；疗效方面，HbA1c的降幅相当；安全性方面，低血糖发生率和体重增加水平也相似25。依从性方面，根据一项电话问卷调查的结果，也是预混胰岛素方案更好26。中国的两项研究证实，基础胰岛素治疗不达标转为诺和锐&?唎?崻5 ">w鈒?漬?禘馍牠羾梟~Kx?躦y臃偝C札嘁筗逳玛€?`驥?S滤赓g??邨摪B璐y阃?竼追耣?:@俠??瑴??X S?Fk轟霞X|逖隞R嵳騘葉HY雚?l?5f?beg; 30 BID优化治疗后，HbA1c、空腹及早、晚餐后血糖降幅明显，且低血糖发生风险低27，28。图2、3. 诺和锐&?唎?崻5 ">w鈒?漬?禘馍牠羾梟~Kx?躦y臃偝C札嘁筗逳玛€?`驥?S滤赓g??邨摪B璐y阃?竼追耣?:@俠??瑴??X S?Fk轟霞X|逖隞R嵳騘葉HY雚?l?5f?beg;30可明显降低HbA1c、空腹及餐后血糖27，28三、胰岛素治疗的转换和滴定——蓄锐可俱发，此举开青徐。1、转换原则基础胰岛素治疗不达标后若想转为预混胰岛素类似物 BID优化治疗，应怎么滴定胰岛素的剂量呢？记住两个“1:1&7?猨?費 占祤q?]甾h??-执愚穟`持廫鋤0???呸2?煬?!勊??熠gM瞅嵾?﹍琜铸Y嘓U?賾訿G噫e跔e?dquo;，首先，转换比为1:1，基础胰岛素等剂量转换为预混胰岛素；其次，再将胰岛素总量五五平分，早晚餐前注射的剂量比也是1:129，30。2、滴定方法根据随机对照试验结果，预混胰岛素类似物在剂量滴定过程中可充分优化剂量，HbA1c较基线期的降幅＞1%，总体低血糖事件发生率＜3事件/患者/年31-33。图4. 诺和锐&?唎?崻5 ">w鈒?漬?禘馍牠羾梟~Kx?躦y臃偝C札嘁筗逳玛€?`驥?S滤赓g??邨摪B璐y阃?竼追耣?:@俠??瑴??X S?Fk轟霞X|逖隞R嵳騘葉HY雚?l?5f?beg;30在随机对照试验中的剂量滴定效果优化治疗开始后，每3～5天滴定1次预混胰岛素类似物的剂量，晚餐前胰岛素的剂量可根据空腹血糖测量值来调整，再根据晚餐前血糖测量值调整第二天早餐前的胰岛素剂量。具体的滴定方案参见下表31-35：
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