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半岛平台-聚焦餐后，平稳降糖 ——vs 中预混，低预混胰岛素更适合中国糖尿病患者
2024-04-28
半岛平台-聚焦餐后，平稳降糖 ——vs 中预混，低预混胰岛素更适合中国糖尿病患者
编者按：拨云见日摸家底，患者特征渐明晰。从1980年代开始，我国糖尿病专家先后进行四次糖尿病流行病学的大型摸底研究，结果发现，不同于西方人群，中国的2型糖尿病患者有其独特的临床特征，因此不一味去遵循欧洲或北美的治疗指南，结合中国糖尿病患者的具体情况，合理选择用药，优化胰岛素方案，才是提高我国糖尿病血糖达标率的关键。基于特色饮食结构，中国糖尿病患者餐后血糖升高更明显一方水土养一方人，不管是靠山吃山、靠水吃水的过去，还是营养富足、饮食多样化的今天，中国人爱吃主食似乎是写在基因里的。不同地域的饮食结构往往与当地的文化息息相关，甚至影响包括糖尿病在内的非传染性疾病的患病率差异1。2020 ADA指南推荐糖尿病患者限制精致谷物、白米的摄入，控制碳水摄入2。对于东方人群，尤其中国人主食中碳水化合物的摄入量较多3,4，调查数据显示中国T2DM患者碳水来源以精制米面制品为主5，而膳食中常见米面制品均属于高升糖指数（GI）的碳水化合物6。基于这样的饮食文化，2010年大型流调结果显示，我国中国2型糖尿病（T2DM）患者多以餐后血糖（PPG）升高为主，80%以上新诊断T2DM患者存在餐后高血糖7。餐后高血糖与多种并发症密切相关，4C研究显示，餐后血糖升高是心血管疾病、肿瘤及全因死亡的独立危险因素8。此外，不同于西方人群，中国糖尿病患者的PPG对血糖控制的贡献度也更高9,10，提示更好地控制餐后血糖有助于改善HbA1c整体达标率11，进而避免更频繁的就医以及慢性并发生高风险带来的医疗资源消耗，有助于减轻患者的并发症及经济负担12,13。预混胰岛素是符合中国T2DM患者特点的胰岛素治疗方案随着T2DM的自然病程进展，β细胞功能不断衰竭，需要起始外源性胰岛素治疗14。预混胰岛素可同时补充基础和餐时胰岛素，符合生理性胰岛素分泌15,16，兼顾空腹和餐后血糖控制，在我国T2DM胰岛素治疗中深受青睐。一项覆盖606家医院共238,639例T2DM患者的多中心、横断面调研结果显示，我国使用预混胰岛素的患者约占使用胰岛素患者的65%17。及时启动预混胰岛素不但可以解除高糖毒性，同时显著减轻胰岛β细胞负荷，为患者带来更多远期获益18。低预混和中预混均为我国常用的预混胰岛素类型，临床上起始低预混/中预混胰岛素的患者血糖特征是什么？中国一项前瞻性、随机平行试验8958研究，纳入80例二甲双胍+磺酰脲类药物治疗3个月后血糖控制不佳的T2DM患者，随机分配至低预混胰岛素（诺和锐&7?猨?費 占祤q?]甾h??-执愚穟`持廫鋤0???呸2?煬?!勊??熠gM瞅嵾?﹍琜铸Y嘓U?賾訿G噫e跔e?eg; 30）和中预混胰岛素（诺和锐&?唎?崻5 ">w鈒?漬?禘馍牠羾梟~Kx?躦y臃偝C札嘁筗逳玛€?`驥?S滤赓g??邨摪B璐y阃?竼追耣?:@俠??瑴??X S?Fk轟霞X|逖隞R嵳騘葉HY雚?l?5f?beg; 50）组，均联合二甲双胍和阿卡波糖治疗12周。结果表明，低预混胰岛素与中预混胰岛素组HbA1c自基线降幅相似，分别下降2.6%、2.4%；在空腹和餐后2小时血糖控制方面，两组都较基线显著改善，其中低预混在降低空腹血糖方面优于中预混组，而中预混控制餐后血糖方面更优。安全性方面，两组总体低血糖、夜间低血糖等发生率相似19。需要强调的是，这项研究19重新定义了中国T2DM患者适合低/中预混胰岛素起始的治疗切点：即仅在基线血糖增幅≥7.8mmol/L或餐后2小时血糖≥17.6 mmol/L患者中，中预混胰岛素才显现出优势（图1&图2）。图1. 8958研究：餐后血糖增幅≥7.8 mmol/L时，中预混降低HbA1c更优图2. 8958研究：餐后2小时血糖≥17.6 mmol/L时，中预混降低HbA1c更优虽然由于试验设计、观察药物以及患者基线等特征的差异，导致8958研究与经典研究CLASSIFY研究结果不完全一致20,21。但中国T2DM患者起始胰岛素治疗时已处于疾病中晚期阶段，病程通常已达6~8年，平均 HbA1c >9%，超过一半患者接受口服药联合治疗23-26，与8958研究基线更相似，提示8958研究结果更适合指导中国临床实践。vs 中预混，低预混胰岛素诺和锐&?唎?崻5 ">w鈒?漬?禘馍牠羾梟~Kx?躦y臃偝C札嘁筗逳玛€?`驥?S滤赓g??邨摪B璐y阃?竼追耣?:@俠??瑴??X S?Fk轟霞X|逖隞R嵳騘葉HY雚?l?5f?beg;30更好满足中国患者临床实践需求面对不同的患者需求以及多样化的预混胰岛素选择，除了考虑血糖切点，如何才能做到量体裁衣、更符合中国T2DM患者生理特点的个体化预混胰岛素方案？基于临床现状、生理需求以及医学循证全面衡量。立足临床现状，中国OAD血糖控制不佳的患者需要兼顾空腹和餐后血糖控制，但中比例预混胰岛素治疗血糖达标率并不理想27。一项为期24周、多中心、随机、开放
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